《我不是藥神》火了，沒(méi)有酷炫的特技，不靠華麗的造景，只憑借題材類(lèi)型上的大膽，人物血肉的豐滿(mǎn)，劇情沖突帶來(lái)的共情，讓其在中國電影史沉寂18年后，再一次創(chuàng )下了豆瓣9.0分的高評，一舉成為“寫(xiě)實(shí)主義電影巔峰之作”。

影片根據幾年前轟動(dòng)一時(shí)的“陸勇案”改編而來(lái)， 講述了5個(gè)隨處可見(jiàn)的普通人，在被“天價(jià)”抗癌藥掏空后，或為自救，或為救人，從印度偷運仿制藥的故事，而病患、藥企、藥販、政府之間的種種糾葛，又讓這場(chǎng)關(guān)于救贖的拉鋸戰變得格外揪心。但電影終究有所保留，尾聲的慢性粒細胞性白血病病人群像畫(huà)面，和一幕幕的字幕，看似溫暖，實(shí)際卻降低了批判性，對某個(gè)敏感話(huà)題的挖掘也就此淺嘗輒止。

真相往往比影片殘忍百倍，求生之路，向來(lái)艱難渺茫，而背后滋生出的血色江湖，像一只看不見(jiàn)的手，緊緊扼住了命門(mén)。

01

中國抗癌藥世界最貴

救命藥為何變搖錢(qián)樹(shù)

“醫療事業(yè)是神圣的，但醫藥產(chǎn)業(yè)中不乏罪惡”，這是第86屆奧斯卡金像獎最佳提名影片《達拉斯買(mǎi)家俱樂(lè )部》中的經(jīng)典臺詞。

《藥神》中程勇走私的抗癌藥“格列寧”，真實(shí)名稱(chēng)叫做“格列衛”，是人類(lèi)第一個(gè)分子靶向抗癌藥，也是治療慢粒白血病確定有效且是唯一一種面向大眾的藥物，它的出現，讓這種曾經(jīng)平均生存期只有3-4年的疾病延長(cháng)至10-20年，有效控制率高達95%。

新藥研發(fā)的高成本、高投入、高風(fēng)險，使得抗癌藥定價(jià)必然高昂，這是市場(chǎng)規律決定的。但為大眾所不知的另一面是，格列衛在中國的售價(jià)居然是全球最高的，而這種離奇的價(jià)格，根本沒(méi)法用經(jīng)濟論來(lái)解釋。在國外，如歐美等發(fā)達國家，格列衛的價(jià)格普遍是國內的二分之一，澳大利亞為10000元左右，韓國約為3000元(以上都是人民幣為單位)。

不但如此，據英國《金融時(shí)代》報道，31種在中國市場(chǎng)銷(xiāo)售的進(jìn)口抗癌藥物價(jià)格平均是英國的兩倍，就算拿內地和香港比，也是差距驚人。同樣規格治療乳腺癌的赫賽汀，在內地賣(mài)24500元，而香港藥房最低報價(jià)為18500港元(約合人民幣14800元)，不過(guò)一江之隔，二者卻相差近1萬(wàn)元。

再者，即便是專(zhuān)利已經(jīng)過(guò)期的原研藥藥品，價(jià)格差仍然讓人瞠目。去年陜西省有49種藥品，采購機構以接近1.9倍于國際基準的價(jià)格，向原始制造商購買(mǎi)專(zhuān)利已經(jīng)失效的品牌藥，而價(jià)格最低的仿制藥也達到國際基準的1.5倍。在陜西物價(jià)局網(wǎng)站上，一支成本不超過(guò)4元的用于治療癌癥的注射劑恩丹西酮，其最高零售價(jià)為84.80元，如果以出廠(chǎng)價(jià)為基準計算，利潤率高達2000%。

藥，意味著(zhù)生命，意味著(zhù)希望，更意味著(zhù)暴利。在多方推手聯(lián)合之下，原本的救命藥早已變成了帶血的黑暗生意，到底是誰(shuí)在操縱抬高藥價(jià)，又是誰(shuí)在肆意倒賣(mài)生命，其后暗流涌動(dòng)，眾生百態(tài)，遠超你我想象。

1. 特殊的藥品監管漏洞，成外企吸血溫床

很多跨國公司生產(chǎn)的專(zhuān)利藥，來(lái)到中國往往就成了全球最貴的藥,除去對國內醫藥產(chǎn)業(yè)的保護所采取的高關(guān)稅，更多的的玄機，多數人并不知情。

目前，中國仍是極少數堅持“舊式”藥監體制的國家之一，也是全世界藥滯時(shí)間最長(cháng)的國家之一。在2000年國家發(fā)改委頒布的《藥品政府定價(jià)辦法》中規定，“原研藥”可以給予單獨定價(jià)權，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是，外資醫藥巨頭們享有自主定價(jià)權。

這也是為何在電影《我不是藥神》里，面對大量絕望又憤怒的病人的抗議，格列寧中國公司的高層只是慢悠悠地強調，定價(jià)合法合理。

并且在中國，即使20年的專(zhuān)利保護期過(guò)了，醫藥公司依然可以享受單獨定價(jià)的優(yōu)惠政策，無(wú)需遵循政府指導定價(jià)。如此獨一無(wú)二的厚待條件，只存在中國，有著(zhù)諸多特權的外企巨頭公司，當然有底氣不降價(jià)，當然可以擺出旁若無(wú)人的高姿態(tài)。

似乎意識到了問(wèn)題的嚴重性，政府終于開(kāi)始出手調控藥價(jià)。2017年7月19日，治療乳腺癌的一線(xiàn)藥品赫賽汀被納入醫保范圍，由之前售價(jià)的22000元降價(jià)至7200元每瓶。然而后遺癥來(lái)得如此之快，從今年3月開(kāi)始，赫賽汀突然宣布斷貨，整個(gè)市場(chǎng)陷入一藥難求的混亂境地，偏偏目前并沒(méi)有同成分、通功效的替代品，無(wú)數乳腺癌患者因此深受煎熬，而羅氏公司最終只給出了“產(chǎn)能不足”這樣站不住腳的官方回應。

不但如此，內地藥品的招標采購體系同樣值得玩味。招標采購通常由各個(gè)省的衛生廳主導，制定采購藥廠(chǎng)、品種和采購價(jià)格，有時(shí)會(huì )對進(jìn)口藥進(jìn)行單獨招標，“一品兩規”的特殊規定，要求中標藥品中必須有一種國產(chǎn)藥和一種進(jìn)口藥。試想一下，國內的藥廠(chǎng)如過(guò)江之卿，名額卻只有一個(gè)，競爭激烈程度可見(jiàn)一斑，惡性循環(huán)之下，不少?lài)a(chǎn)藥因此不幸消亡。相形之下，進(jìn)口藥卻根本無(wú)需競爭，就輕而易舉保證了自己的銷(xiāo)路，比如格列衛中國公司，僅此一家，可謂占盡天時(shí)地利，穩坐釣魚(yú)臺。

至于具體的采購量則完全由各個(gè)醫院自主負責。政府招標與醫院實(shí)際采購的兩個(gè)環(huán)節脫節，導致藥品二次議價(jià)空間被放大，不難想象，這中間還有多少文章可做。

體制的漏洞、超國民的“待遇”，使得我國成為各大外資藥企眼中名副其實(shí)的“聚寶盆”。據權威數據統計，目前進(jìn)入中國的外商制藥企業(yè)已有1500家，世界前20位的跨國制藥企業(yè)都已在中國合資辦廠(chǎng)，有的還開(kāi)辦了獨資企業(yè)，進(jìn)口藥、合資藥的市場(chǎng)份額已超過(guò)了50%。

2. “以藥養醫”層層加價(jià)，明暗回扣環(huán)環(huán)相扣

中國超過(guò)70%的藥品通過(guò)醫院藥房來(lái)銷(xiāo)售，這在全世界絕無(wú)僅有，足見(jiàn)醫院在醫藥產(chǎn)業(yè)鏈上的地位之強大。

長(cháng)久以來(lái)，“以藥養醫”是業(yè)內公開(kāi)的秘密。政府給予公立醫院的補貼只包括退休職工的工資及定項的補助，除此之外，醫院在職人員工資、資產(chǎn)折舊、材料支出等都需要醫院自負盈虧，而在掛號費和門(mén)診費都相對低廉的情況下，醫院就必須在檢查、治療、藥品這三大類(lèi)上創(chuàng )收，因此衍生出了花樣繁多的潛規則。

通常的做法是，醫院為了保證正常運轉，對醫院各科室的獎金實(shí)行績(jì)效掛鉤，這個(gè)所謂的績(jì)效，正是和藥品提成掛鉤的。所以，如果在提成百分比不變的基礎上，藥的價(jià)格越貴，提成越多，在基本工資很少的情況下，高昂的進(jìn)口藥自然更受醫生青睞。

更可怕的事實(shí)是，為了保證公立醫院的自主利潤收入，政府規定醫院可以在藥品進(jìn)價(jià)的基礎上加價(jià)15%。但在國外藥物到達醫院之前，還必須經(jīng)過(guò)各級分銷(xiāo)商的手。一般而言，在國家總經(jīng)銷(xiāo)商之下，藥品需經(jīng)省級代理商，之后至少還要再經(jīng)過(guò)二級代理商及配送公司，每個(gè)環(huán)節加收6-10個(gè)百分點(diǎn)的費用，層層盤(pán)剝下來(lái)，到了病患手中的進(jìn)口藥，已經(jīng)貴到離譜。

如果說(shuō)15%的價(jià)格是明的回扣，而在實(shí)際操作中，暗的回扣更是屢見(jiàn)不鮮，可以說(shuō)，高回扣也是國內正規進(jìn)口抗癌藥價(jià)格高昂的重要推手。由于癌癥用藥幾乎為醫院所壟斷，所以這些外企醫藥公司想要順利進(jìn)入，除了和藥監總局、國家發(fā)改委打好交道，還必須花一番力氣搞定醫院系統的靈魂人物，其中尤以院長(cháng)及科室主任最為關(guān)鍵。

行賄醫生的手段一般有2種：組織醫生出去參加各種會(huì )議，提供住宿、餐飲和旅游等，并根據開(kāi)藥的多少，直接向醫生返錢(qián);還有一種，就是各種請客，送禮等。根據醫生級別不同，開(kāi)藥多少不等，行賄金額也不等。

打著(zhù)科研幌子的學(xué)術(shù)費，由于實(shí)際上并沒(méi)有講課，也就不存在學(xué)術(shù)，這些費用被醫藥代表用來(lái)行賄醫生，變成了請客送禮、旅游和洗浴按摩的費用，或者直接給醫生現金。“回訪(fǎng)會(huì )”、“有獎?wù)魑?rdquo;、“學(xué)術(shù)會(huì )議”以及冠冕堂皇的“教育資助基金”，如今的敏感字眼，都是曾經(jīng)瘋狂的見(jiàn)證。

在2013年震驚國人的葛蘭素史克行賄案中，中國涉案高管受訪(fǎng)時(shí)曾坦陳，包括行賄費用在內的各種運營(yíng)成本助推了藥價(jià)虛高，保守估計“運營(yíng)成本”占到藥價(jià)成本的20%-30%。

02

仿制藥市場(chǎng)魚(yú)龍混雜

各方勢力競相角逐

巨大的價(jià)格差異之下，對生命的渴求以及沒(méi)有出口的洶涌用藥訴求，使得更多人將眼光移向種類(lèi)繁多、物美價(jià)廉的印度仿制藥市場(chǎng)，由此催生出另一條利益鏈。

首當其沖的是“代購”大軍，雖然在中國銷(xiāo)售印度仿制藥物侵犯專(zhuān)利，違反法規，但在巨大的商機和利益面前，仍有不少人選擇鋌而走險，只需隨便在網(wǎng)上搜一搜，就能找到很多關(guān)于印度藥品代購網(wǎng)站的信息。

代購的方式通常是人肉背回和郵寄。人肉背回的藥品數量通常較少，但更為合規，根據目前的海關(guān)規定，患者憑借處方和病例，可攜帶合理數量的自用藥過(guò)關(guān)，這種方式雖然安全，但利潤空間卻比郵寄小的多。

選擇郵寄渠道的代購商，則更有實(shí)力。這類(lèi)人通常打通了印度當地藥企及海關(guān)，品類(lèi)更全，更新更及時(shí)，雖然風(fēng)險變大，但與源源不斷的收益相比，則不足一提。

不過(guò)，由于此類(lèi)渠道完全是暗箱操作，使得病患難以追溯流程，無(wú)法辨別藥物真偽。據《時(shí)代周報》報道，在龍蛇混雜的印度仿制藥中，有約六成甚至更多是“高仿印度藥”，它們在中國上海、浙江等地生產(chǎn)出來(lái)，再換個(gè)包裝，漂洋過(guò)海，搖身一變成為印度神藥，這些假藥非但沒(méi)有質(zhì)量保障，更不具備任何療效，對生命的威脅極大。

而在國家食品藥品監督管理總局公布的20家發(fā)布假藥信息的嚴重違法網(wǎng)站名單里，有1/4是印度仿制藥代購網(wǎng)站。印度仿制藥均有美國授權，真正的仿制藥廠(chǎng)也只有四個(gè)，目前，四個(gè)工廠(chǎng)生產(chǎn)的仿制藥總量還不及我國海外代購的十分之一。

擔心買(mǎi)到假藥，對用藥安全的顧慮，激發(fā)了患者海外自行購藥及就醫的強烈需求，繼而帶動(dòng)了醫療旅游公司的火爆。這些巧妙避開(kāi)法律紅線(xiàn)的醫療旅游公司，與國外醫院通過(guò)合同形式進(jìn)行合作，在年度框架下，印度醫院按人頭收取診費和必要的檢查費，而中介機構則對患者收取服務(wù)費，鼎盛時(shí)期每年可賺得數千萬(wàn)元的收入。

面對可觀(guān)的市場(chǎng)蛋糕，越來(lái)越多競爭者爭相入局。據《第一財經(jīng)日報》此前報道，國內有100多家中介機構從事海外醫療業(yè)務(wù)，但有些甚至連辦公司室都沒(méi)有。在一番你追我趕的價(jià)格戰后，如今真正能存活下來(lái)的，已經(jīng)屈指可數。

海外重癥轉診就醫服務(wù)對公司的專(zhuān)業(yè)性要求極高，首先需要有能力對接海外知名的醫院資源，而對方往往會(huì )對中國代理的資質(zhì)進(jìn)行詳盡調查。其次，出國就醫并不像海外買(mǎi)奢侈品那么簡(jiǎn)單，除了存在醫學(xué)專(zhuān)業(yè)溝通成本，患者健康狀況應對長(cháng)途旅行也不比常人，每個(gè)環(huán)節，都相當考驗服務(wù)能力。

實(shí)際上，海外醫療中介提供的咨詢(xún)、行程安排等服務(wù)，因為服務(wù)對象是病患、健康服務(wù)消費者，還要和醫療機構打交道，其實(shí)已經(jīng)具有醫療服務(wù)屬性

03

寫(xiě)在最后

生而為人，注定為現實(shí)所困。

疾病面前，我們都是窮人。

但只要活著(zhù)，就會(huì )有好事發(fā)生。就像《我不是藥神》中程勇最后所說(shuō)的：“今后都會(huì )越來(lái)越好吧，希望這一天早點(diǎn)來(lái)。”

2017年，國家通過(guò)醫藥談判，36個(gè)品種得以大幅降價(jià)，赫賽汀、美羅華、萬(wàn)珂等15個(gè)療效確切但價(jià)格較為昂貴的癌癥治療藥品被納入醫保目錄。

2018年5月1日，國務(wù)院批準了癌癥進(jìn)口藥物零關(guān)稅的政策，從此以后，中國患者吃外國的抗癌藥物只需支付零售價(jià)。

2018年7月1日，藥品零加成政策全國開(kāi)始正式施行，“以藥養醫”的時(shí)代終將徹底過(guò)去。

與此同時(shí)，本土抗癌藥的研發(fā)也在加快發(fā)力中，盟科、信達、歌禮等創(chuàng )新藥企相繼崛起。首個(gè)中國自主研發(fā)生產(chǎn)、面向結直腸癌患者的藥物“呋喹替尼”已遞交上市申請，治療晚期或轉移性非小細胞肺癌的鹽酸安羅替尼等一批我國自主研發(fā)的創(chuàng )新藥也已通過(guò)“綠色通道” 面市。

雖然要治國內醫療市場(chǎng)之“本”依然任重道遠，但慶幸的是，一切真的開(kāi)始變好了。