藥價(jià)中間商的詬病由來(lái)已久。

“藥品出廠(chǎng)-全國總代理-省級代理-藥品招標采購-區市縣級代理-醫藥公司-醫院-患者”是傳統的藥品流通模式。一個(gè)藥品出廠(chǎng)之后，需要經(jīng)過(guò)多環(huán)節流通和多家商業(yè)公司的數次轉手，才能最終到達醫院和患者手中。

每一次流通都將產(chǎn)生人員工資、醫藥代理商費用、招標費、廣告費、公關(guān)費、代理商利潤等費用，層層加碼之后，藥品實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格與出廠(chǎng)價(jià)相去甚遠。并且，在這種流通模式下，甚至出現了掛票經(jīng)營(yíng)、過(guò)票洗錢(qián)的企業(yè)。

2011年，央視《每周質(zhì)量報告》報道稱(chēng)，一些藥品中間環(huán)節加價(jià)甚至超過(guò)6500%。減少流通環(huán)節無(wú)疑成為了破解藥價(jià)虛高的關(guān)鍵點(diǎn)。近年來(lái)，政府針對藥品價(jià)格虛高問(wèn)題出臺了諸多政策，如4+7集采。

2019年，降低藥品價(jià)格仍然是政策著(zhù)力點(diǎn)之一。

2019年10月，山東省發(fā)布《山東省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”實(shí)施方案(試行)》，指出要在試點(diǎn)城市三級甲等綜合醫院選擇部分用量較大、市場(chǎng)供應渠道簡(jiǎn)單的藥品試行“一票制”，鼓勵有條件的地區以市、縣為單位采取聯(lián)合采購、集中支付等形式，探索推行藥品采購“一票制”。

2019年11月15日，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的通知》，通知指出，2020年，按照國家統一部署，擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍。綜合醫改試點(diǎn)省份要率先推進(jìn)由醫保經(jīng)辦機構直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結算貨款，其他省份也要積極探索。這意味著(zhù)“一票制”將在各省份逐步推廣。

藥品“一票制”是指藥品流通次數不得超過(guò)1次，醫院和藥企直接結算貨款，藥企和商業(yè)公司直接結算配送費用，可大幅降低藥品流通費用，凈化流通環(huán)境，促進(jìn)行業(yè)信息透明，方便監管和追溯藥品。

而在此前，已經(jīng)有不少省份出臺了相關(guān)政策，鼓勵或開(kāi)始試點(diǎn)藥品“一票制”，如廣東省、浙江省、湖北省、山西省、陜西省、北京市和天津市等。作為先頭兵，福建省早在2016年就明確要求醫院在采購基礎輸液的時(shí)候，和藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算，嚴格執行“一票制”。

目前，已經(jīng)開(kāi)展試點(diǎn)的城市均是針對部分藥品，在部分醫院實(shí)施“一票制”，此次山東省的政策也是選擇部分用量較大、市場(chǎng)供應渠道簡(jiǎn)單的藥品試行“一票制”，尚未有省份針對全藥品、全地區實(shí)施“一票制”，但是不少業(yè)內人士認為，全面推行藥品“一票制”，或許真的不遠了。

“一票制”下，商業(yè)公司如何尋求新的利潤增長(cháng)點(diǎn)，藥企該如何打造品牌、搭建營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )，成為了業(yè)界探討的重點(diǎn)。

動(dòng)脈網(wǎng)采訪(fǎng)了名醫眾禾CEO姜強、藥飛網(wǎng)絡(luò )CEO肖凌飛、醫藥云端創(chuàng )始人點(diǎn)蒼鶴等醫藥界相關(guān)人士，得到了以下觀(guān)點(diǎn)：

1、商業(yè)公司擁有大量人脈、資源，可通過(guò)建立零售端，收購藥企和原料藥企業(yè)等方式，打造新的利潤增長(cháng)點(diǎn);

2、短時(shí)間內，“一票制”難以覆蓋至基層醫療地區、藥店和小型醫療機構，商業(yè)公司可在這三個(gè)市場(chǎng)繼續發(fā)力;

3、沒(méi)有創(chuàng )新能力的藥企和沒(méi)有終端渠道的商業(yè)公司會(huì )出局，行業(yè)集中度會(huì )進(jìn)一步提高;

4、藥企需自行建立商務(wù)團隊和營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )，人力成本會(huì )加大;

5、醫保是否有能力墊付貨款是藥品“一票制”能否順利實(shí)施的關(guān)鍵之一;

6、大數據、人工智能和信息化手段可促進(jìn)藥品“一票制”順利推行。

“一票制”是“兩票制”的進(jìn)階版本

從全面推行藥品兩票制到“一票制”試點(diǎn)，只用了兩年多的時(shí)間。

2016年末，國務(wù)院醫改辦等部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)》，要求醫療機構，在藥品驗收入庫時(shí)，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用。

2017年1月9日，國家衛計委印發(fā)《關(guān)于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》，宣告全國“兩票制”的開(kāi)始。

“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票，可減少藥品流通環(huán)節，規范流通秩序，提高流通效率，降低藥品虛高價(jià)格，打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷逃稅款等行為。“兩票制”實(shí)施后，首當其沖受影響的就是大大小小的商業(yè)公司。

商業(yè)公司：轉型成為CSO，布局基層醫療市場(chǎng)

擁有終端渠道的商業(yè)公司應對“兩票制”的方法是轉型為CSO(合同銷(xiāo)售組織)。通過(guò)CSO的身份，擺脫全國總代和省代身份，在局部地區和藥企直接對接，搶占終端資源，和藥企一起維護當地商業(yè)渠道，且不涉及票和貨，只需要和藥企簽署咨詢(xún)合同。

另外，一些大型商業(yè)公司也通過(guò)布局基層市場(chǎng)、并購整合、藥品零售等策略應對“兩票制”。例如，華潤醫藥完成了多個(gè)地市級項目并購，還通過(guò)并購方式，成功進(jìn)入了江西、青海、新疆市場(chǎng)。集團年報顯示，2017年上半年，華潤醫藥的分銷(xiāo)業(yè)務(wù)同比增速達到16%，并購業(yè)務(wù)貢獻2%，醫院直銷(xiāo)業(yè)務(wù)同比增長(cháng)20%。

藥企：自建商務(wù)隊伍和銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò )

如果是經(jīng)營(yíng)規范、自有品牌、自建隊伍開(kāi)發(fā)終端的藥企，不論是“兩票制”還是“一票制”，對這類(lèi)藥企都沒(méi)有太大影響。對于既無(wú)終端，又無(wú)品牌的藥企來(lái)說(shuō)，則需要自建商務(wù)隊伍，搭建銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò )來(lái)處理發(fā)貨、發(fā)票和回款事宜。

“兩票制”降低藥價(jià)的作用并不明顯

在具體實(shí)施過(guò)程中，不少業(yè)內人士發(fā)現，“兩票制”并未起到顯著(zhù)降低藥價(jià)的作用。

過(guò)去，在過(guò)票公司幫助下，降低開(kāi)票成本和規避提現風(fēng)險是藥企底價(jià)開(kāi)票的兩個(gè)主要目的。

營(yíng)改增之前，過(guò)票公司的開(kāi)票成本遠低于生產(chǎn)企業(yè)，因此企業(yè)選擇底價(jià)開(kāi)票，讓經(jīng)銷(xiāo)商找過(guò)票公司開(kāi)票，這樣就可以節約成本。且代金銷(xiāo)售的費用，必須找途徑提現，大部分企業(yè)不愿承擔這個(gè)風(fēng)險，只能由經(jīng)銷(xiāo)商自行解決，因此過(guò)票公司又承擔了提現的角色。

營(yíng)改增之后，過(guò)票公司的開(kāi)票成本和企業(yè)相比不再有優(yōu)勢，企業(yè)也就不再找過(guò)票公司，轉而直接自己高開(kāi)，成本增加就不可避免了;另一方面，提現需求仍然存在，出于風(fēng)險考慮，大部分企業(yè)還是會(huì )交給經(jīng)銷(xiāo)商處理，經(jīng)銷(xiāo)商還要找過(guò)票公司或者自己組建公司負責提現，提現成本和風(fēng)險都將增加，增加的這兩部分成本最終還是體現在藥價(jià)中。

另外，《經(jīng)濟》雜志曾報道稱(chēng)，“兩票制”后，某些小型商業(yè)公司“換皮”成藥企部門(mén)，進(jìn)行倒票從而賺取配送費，并且存在逃票的現象。

相比較之下，“一票制”的出臺，顯然更能保障藥品價(jià)格，凈化藥品流通環(huán)境。

終端渠道和創(chuàng )新能力將成商業(yè)公司和藥企的立足之本

傳統流通模式中，商業(yè)公司承擔著(zhù)墊資、配送兩大功能。“一票制”后，商業(yè)公司轉型成為CSO已經(jīng)不可行，因為跨過(guò)了商業(yè)公司，醫保直接和企業(yè)結算，商業(yè)公司不再起到資金墊付的作用，僅僅只有送貨功能。

通俗地說(shuō)，“一票制”下，商業(yè)公司變成了快遞員的角色，只剩下配送職能，利潤空間被壓縮。醫藥云端創(chuàng )始人點(diǎn)蒼鶴談道：“‘一票制’下，社會(huì )物流企業(yè)可能會(huì )趁勢介入醫藥配送業(yè)務(wù)，對于藥企來(lái)說(shuō)，有了更多的藥品配送的選擇。”這對商業(yè)公司來(lái)說(shuō)，則是又多了一分競爭壓力。

商業(yè)公司：積極轉型、拓展業(yè)務(wù)，尋找新的利潤增長(cháng)點(diǎn)

藥飛網(wǎng)絡(luò )CEO肖凌飛表示：“‘一票制’改革的目的，是為了進(jìn)一步優(yōu)化醫保支付及合理用藥。這將會(huì )促使行業(yè)集中度進(jìn)一步提升，對商業(yè)公司成本控制提出更高要求，沒(méi)有服務(wù)能力和配送網(wǎng)絡(luò )的商業(yè)公司將會(huì )出局，最后留在場(chǎng)上的一定是幾家大型商業(yè)公司。”

也有業(yè)內人士認為，消亡并不是小型商業(yè)公司的唯一結局。他們可以選擇投靠藥企，成為區域管理，也可以轉型服務(wù)于醫院等機構，脫離已有的運營(yíng)模式，成為咨詢(xún)類(lèi)機構，還可以利用此前積累的寶貴資源，與社會(huì )物流企業(yè)對接，幫助他們開(kāi)拓市場(chǎng)，實(shí)現共贏(yíng)。

一位受訪(fǎng)者告訴動(dòng)脈網(wǎng)，“一票制”后，藥企傾向于選擇配送價(jià)格更低的商業(yè)公司，商業(yè)公司的競爭點(diǎn)將聚焦在配送費用上，利潤將變薄。對此，肖凌飛則認為，配送費不會(huì )是商業(yè)公司唯一的利潤來(lái)源。

肖凌飛談道：“體量大、倉庫周轉率高、管理制度完善、配送能力強的企業(yè)確實(shí)會(huì )占據競爭優(yōu)勢，但商業(yè)公司也可以利用行業(yè)人脈和資源，通過(guò)并購整合、延伸產(chǎn)業(yè)鏈、收購藥企等方式，打造新的利潤增長(cháng)點(diǎn)。”

例如，上海醫藥收購了流通企業(yè)康德樂(lè )和藥企樂(lè )普藥業(yè);國藥控股正在積極拓展器械領(lǐng)域，加強自身器械渠道的構建;九州通將純銷(xiāo)重心放在了基層醫療市場(chǎng)，并推出了FBBC(“F”即上游藥品生產(chǎn)企業(yè)，首個(gè)“B”即九州通，第二個(gè)“B”即終端藥店和診所，“C”即消費者。)業(yè)務(wù)，布局互聯(lián)網(wǎng)醫療。這些措施均可一定程度上應對“一票制”帶來(lái)的負面影響。

另外，明醫眾禾CEO姜強認為，我國基層醫療市場(chǎng)分散、數量眾多、單個(gè)機構單品種需求量小。因此，短時(shí)間內難以在基層醫療市場(chǎng)、診所以及小型醫療機構全面推行“一票制”。商業(yè)公司在這三個(gè)市場(chǎng)依然有著(zhù)無(wú)可替代的作用，可以繼續在這三個(gè)市場(chǎng)發(fā)力。

藥企：自建團隊和營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )，沒(méi)有創(chuàng )新能力將出局

推行藥品“一票制”，藥企受到的影響顯然不如商業(yè)公司猛烈。“一票制”后，面對數量龐大的醫療機構，藥企想要與醫院終端實(shí)現對接以及信息交流，必須建立商務(wù)團隊和搭建營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )。

另外，一位創(chuàng )新藥研發(fā)企業(yè)的負責人表示，產(chǎn)品是藥企的核心競爭力，不論“兩票制”還是“一票制”，市場(chǎng)對創(chuàng )新藥物的需求不會(huì )減少。肖凌飛也表示：“現在，很多藥企銷(xiāo)售的都是重復品種，‘一票制’下，過(guò)去通過(guò)商業(yè)公司過(guò)票及轉移支付的難度進(jìn)一步加大，沒(méi)有創(chuàng )新能力和產(chǎn)品優(yōu)勢的藥企會(huì )大量出局。”因此，廣大藥企需要專(zhuān)注產(chǎn)品質(zhì)量和創(chuàng )新能力的建設。

“一票制”全國推行仍然任重道遠

點(diǎn)蒼鶴說(shuō)到，想要在全國范圍內推行“一票制”，不會(huì )像“兩票制”那樣順利，還需要解決一些關(guān)鍵問(wèn)題。

醫保墊付問(wèn)題。此前，商業(yè)公司承擔了墊資的作用，保證藥企及時(shí)收到貨款。“一票制”實(shí)施后，藥企能否及時(shí)回款成為行業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)。

業(yè)內人士認為，藥企回款難問(wèn)題或許可以從耗材“一票制”中借鑒經(jīng)驗。

例如，2017年11月，浙江省藥械采購中心開(kāi)始運行浙江省醫用耗材采購新平臺。該平臺實(shí)現了信息流、商流、資金流“三流合一”，鼓勵變更采購訂單發(fā)送方向，由醫療機構直接向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)送訂單，減少流通環(huán)節。平臺上線(xiàn)當天，溫州醫科大學(xué)附屬第二醫院下達了10筆醫用耗材采購訂單，其中6筆訂單在當天就完成了配送。8天后，供應商溫州英特藥業(yè)有限公司成功收款，回款速度明顯加快。

有受訪(fǎng)者認為，隨著(zhù)后續醫保墊付的普及，藥企回款難問(wèn)題可以得到妥善解決。但姜強對“一票制”在醫院市場(chǎng)全面推開(kāi)的態(tài)度并不樂(lè )觀(guān)：“由于各地經(jīng)濟水平差異，‘一票制’結算需要醫保有能力及時(shí)支付所有貨款給醫院或者直接結算給藥企，如果只墊付一部分，將很難徹底解決藥企回款難問(wèn)題。”

對此，點(diǎn)蒼鶴認為：“在醫保預付貨款的前提下，藥品回款得到了很大保障，如果能夠像4+7集采那樣約定付款期限的話(huà)，回款周期將大大縮短，這將大大減輕藥企的回款和資金壓力。但值得關(guān)注的是，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)與醫保直接結算貨款，是否意味著(zhù)藥企與醫保存在藥品交易?——這與目前的醫保購買(mǎi)定點(diǎn)醫療機構的服務(wù)有本質(zhì)上的不同。醫保是否需要成立一家專(zhuān)門(mén)結算藥款的公司?而這家公司是否要獲得藥品經(jīng)營(yíng)許可證?這是否符合相關(guān)法律和政策要求?都需要審視。”

基層醫療市場(chǎng)藥品供應問(wèn)題。姜強表示：“中國的基層醫療市場(chǎng)遼闊，‘一票制’下，是否能保障基層市場(chǎng)的藥品供應仍然是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。

相關(guān)利益方反對。有受訪(fǎng)者提到：“‘一票制’”無(wú)疑會(huì )動(dòng)某些人的奶酪。”例如，廣東省曾在2007年提出的醫藥流通體制改革舉措中率先提到“兩票制”，但因遭到藥企聯(lián)名上書(shū)反對而擱置，直到2017年底才出臺了“兩票制”的相關(guān)實(shí)施方案。

面對以上問(wèn)題，姜強認為：“大數據、人工智能，以及信息化手段是解決方案之一，但是這種方案效果如何?是否有更好的解決方案?依然需要在實(shí)踐中去探索。”

肖凌飛表示：“‘一票制’有著(zhù)對于降低藥價(jià)、凈化流通環(huán)境有著(zhù)積極的意義，但現在談‘一票制’全面推行為時(shí)過(guò)早，從試點(diǎn)到全面推行，還需要經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)間的探索和打磨。”