“一個本來處于醫(yī)療行業(yè)鄙視鏈底部的業(yè)態(tài)，卻在突然間開始被資本追捧，是出乎意料，也是情理之中。”

在丁香診所負責人楊澤方看來，醫(yī)療變革已是風起云涌，診所行業(yè)的崛起則是因為原本的行業(yè)基礎(chǔ)太差，行業(yè)門檻低，資產(chǎn)不重。

螢火燎原。近年來，開診所一度成為創(chuàng)業(yè)者群體中的流行事件，診所也成為了投資人追捧的對象。根據(jù)國家統(tǒng)計局《2018年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2018年年末，全國共有診所（含門診部）24.8萬家，較之2017年新增1.8萬家新開業(yè)，相當于每天平均新開的診所數(shù)量超過49家。

在非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總體規(guī)模萎縮的同時，非公診所的數(shù)量卻在持續(xù)增長?！吨袊l(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量，從2010年的440,782家減少至2017年的427,777家，下降幅度約為3%。

而這八年間，非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的診所數(shù)量，則從173,434家逐年增加至211,572家，增幅約為22%。門診部數(shù)量從8,291家逐年增加至17,649家，增加了約113%。診所和門診部在非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)量中的比重由41%上升至54%。

數(shù)量的增長只是診所故事的一部分。在楊澤方看來，即便得到資本垂青，診所的商業(yè)模式、團隊組建等依舊欠缺章法，行業(yè)付出了很多的學習成本。他告訴八點健聞，“診所的這些新兵普遍能力不足，過度自信，干起來以后又覺得心驚肉跳，運營壓力超出預(yù)期。”

從“根本不同意”到“基本上認可”

2004年底，生活在四川的內(nèi)科醫(yī)生呂奉平萌生了自己開一家診所的念頭。“我就是想當一個純粹的醫(yī)生，能夠看好病人就可以了。”一個不愿意做科研，但喜歡和人打交道的女醫(yī)生就這樣辭去了大醫(yī)院穩(wěn)定的工作，開始奔波在開診所的路上。

她知道，“診所肯定不能開在華西旁邊的。”彼時，成都市規(guī)定三環(huán)路以內(nèi)的老城區(qū)不允許申辦醫(yī)療機構(gòu)。想要開家診所，比登天還難。

2000年以來，政府逐漸出臺具體政策改善社會辦醫(yī)環(huán)境，促進社會辦醫(yī)進入快速發(fā)展期。但紙上的條文難落地，沒有細則的支持在基層并沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

一心就要開家診所的呂奉平打了個擦邊球，將診所開在了“缺醫(yī)少藥”的高新區(qū)。

高新區(qū)是成都市的開發(fā)新區(qū)，那時候整個高新區(qū)甚至“連一家公立醫(yī)院都沒有”。老百姓看病太難了，很多到醫(yī)院看病的人其實都沒有什么大問題，但是家門口又沒有診所，被逼無奈只能到遠在老城區(qū)的大醫(yī)院看病。

彼時，開診所最難的點在于拿到一張牌照。

“只要你讓我開，無論在哪個地方，只要有人就可以。”為了一張診所牌照，呂奉平來來回回跑了幾個月的政府大樓，游說領(lǐng)導(dǎo)到口干舌燥。呂奉平記得很清楚，從2005年3月31號提出申請，到8月16日拿到，這張牌照她等了138天。

拿到牌照的那天下午，呂奉平就開始購進診所需要的常備藥物，準備兩天后的開張。

8月18日，呂醫(yī)生連鎖診所在成都高新區(qū)的第一家診所正式開業(yè)了。“下午三點鐘才來了第一個病人。”那一天，只有呂奉平一個醫(yī)生的診所共接待了三位患者，收入100多塊錢。

診所行業(yè)在2009年終于迎來了政策的大力扶持，國家陸續(xù)出臺多篇針對社會辦醫(yī)導(dǎo)向明確、內(nèi)容具體的政策，對社會辦醫(yī)產(chǎn)生巨大影響。

2010年11月，《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知》（國辦發(fā)〔2010〕58號）明確“鼓勵有資質(zhì)人員依法開辦個體診所”，鼓勵政府購買非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)，這是第一篇明確針對社會辦醫(yī)的政策，放寬了社會辦醫(yī)的準入標準。

2013年9月，《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）要求“落實對非公立立醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)療機構(gòu)在市場準入、社會保險定點、重點?？平ㄔO(shè)、職稱評定、學術(shù)地位、等級評審、技術(shù)準入等方面同等對待的政策”。

這一年6月，“急診女超人”于鶯從協(xié)和醫(yī)院離職后，“打造一家有溫度的診所”成了她的理想，也成了她的一個標簽。但由于“環(huán)境條件還不允許”，于鶯的理想只能暫時放到一邊。

隨后的幾年，政策的扶持力度持續(xù)加大。2015年6月，《關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》（國辦發(fā)〔2015〕45號）提出堅持開門辦醫(yī)，對社會資本實行“非禁即入”。通過政府購買服務(wù)方式，支持符合條件的社會辦醫(yī)療機構(gòu)承接當?shù)毓残l(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)以及政府下達的相關(guān)任務(wù)，并逐步擴大購買范圍。將符合條件的社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機構(gòu)同等政策。

從“根本不同意”到“基本上認可”，并輔之以明確的準入態(tài)度，呂奉平最大的感受就是審批沒有那么難了。2016年，呂奉平拿到了全中國第一張全科連鎖診所牌照。

2017年9月1日，從美中宜和綜合門診中心離開后，于鶯宣布要做自己的扎根社區(qū)的連鎖診所了，診所的名字很詩意：水岸祐鄰。

從協(xié)和離職時的“環(huán)境條件不允許”，到再次離職時的政策鼓勵社會力量舉辦全科診所，甚至支持在職醫(yī)生舉辦私人診所，大環(huán)境改善了，于鶯認為各方面條件相對成熟了。

在醫(yī)生們紛紛下海開診所的同時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)作為醫(yī)療領(lǐng)域的后起之秀，奮起直追。2016年1月，丁香園旗下丁香診所杭州濱江店正式營業(yè)。

楊澤方告訴八點健聞，在醫(yī)療大健康的賽道上，不進入醫(yī)療核心，不組建自己的醫(yī)療隊伍，肯定成不了業(yè)內(nèi)的領(lǐng)跑者。

而為什么會選擇做診所，他表示，如果做大型醫(yī)療機構(gòu)，資產(chǎn)太重，在非基礎(chǔ)醫(yī)療上會和公立醫(yī)院產(chǎn)生正面競爭，勝算不大。但基礎(chǔ)醫(yī)療目前還很薄弱，相對更容易進入，并形成一定的規(guī)模和品牌。

將扶持政策落實到細則

將宏觀扶持政策落實到細則，實現(xiàn)真正可在各地執(zhí)行，這是診所界從業(yè)者的共同心聲。

“從政策形勢上來看，國家是鼓勵民營診所發(fā)展的，但是在具體落地過程中，還是會遇到許多細節(jié)方面的障礙。”強森醫(yī)療集團董事長何海洋告訴八點健聞。

他以醫(yī)保審批為例，每個城市的速度不一樣，西安目前是一年審批一次，如果當年錯過了審批時間買就只能等到下一年再申請。而在成都，每三個月就會審批一次，相對來說效率更高。

2018年7月，上海市重磅出臺“健康服務(wù)業(yè)50條”政策，給非公醫(yī)療的發(fā)展注入了一針強心劑。

“健康服務(wù)業(yè)50條”在非公診所設(shè)置方面的細則規(guī)定，尤其令人耳目一新。首先，醫(yī)生是社會辦醫(yī)中最重要的醫(yī)療資源，“健康服務(wù)業(yè)50條”放松了醫(yī)生從業(yè)限制，支持注冊全科醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)，開辦全科醫(yī)生診所，并實行備案制等松綁措施，釋放了醫(yī)生這一最關(guān)鍵也是最困難的一環(huán)。

同時，支持和鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員兼職創(chuàng)新、在職或離崗創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)，對經(jīng)同意離崗的，可在3年內(nèi)保留原有人事關(guān)系，給醫(yī)生走出體制、開辦診所解開現(xiàn)實枷鎖。

此外，“健康服務(wù)業(yè)50條”明確提出“先行放開100張床位及以上的社會辦醫(yī)療機構(gòu)、全科診所和中醫(yī)診所的規(guī)劃限制”。

2019年1月17日，上海市衛(wèi)健委對“健康服務(wù)業(yè)50條”進行細化，下發(fā)了《關(guān)于優(yōu)化本市社會辦醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置管理的意見》，其中明確表示，從3月1日起，對于100張床位及以上社會辦醫(yī)療機構(gòu)，以及個體診所、中醫(yī)診所、全科診所等基層醫(yī)療機構(gòu)，不做數(shù)量、等級、選址距離等限制。

這意味著，上海100張床位以上的民營醫(yī)院及診所之間的選址距離限制將很快被取消。長期以來，醫(yī)療機構(gòu)之間的選址距離限制，一直是阻礙社會辦醫(yī)準入的巨大障礙，從中央到地方取消醫(yī)療機構(gòu)審批的距離限制是大勢所趨。

尤其是在基層診所方面，惠州、深圳早在2014年就取消了門診部、診所的距離限制，全國層面“個人診所申辦不受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃限制”的政策也寫入了國家文件，但全國多地并未出臺落實細節(jié)，以至于多層級的政策之間“打架”。

相比于上海等一線城市，廣州、深圳、成都、杭州等經(jīng)濟比較發(fā)達的二、三線城市在政策上更加開放。于鶯此前曾提到，以醫(yī)保為例，在北京、上海開家診所申請醫(yī)?；臼遣豢赡艿?，但是在杭州、成都，只要符合條件，甚至可以直接刷醫(yī)保金余額。

醫(yī)保支付是最大的難題

對于診所來說，患者自付、醫(yī)保支付、商保支付是三種主要的支付方式。合理的支付方式組合可以使診所的利潤最大化。然而，目前我國大多數(shù)診所都是以患者自付為主，部分接入了商保支付，僅有少數(shù)診所能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保個人賬戶支付。

呂醫(yī)生連鎖診所已經(jīng)可以使用醫(yī)保個人賬戶進行支付，但是慢病管理以及特殊門診開藥的醫(yī)保支付并沒有接通。

“即便醫(yī)療機構(gòu)的準入已經(jīng)放開了，但與之配套的醫(yī)保支付系統(tǒng)還沒有完全打通，這對診所的業(yè)務(wù)發(fā)展造成很大阻礙。”呂奉平告訴八點健聞，很多慢病患者在診所開藥很便利，但是政策卻并不支持診所的相關(guān)醫(yī)保支付，這樣一來患者還是要到二甲及以上的醫(yī)院就醫(yī)。

丁香診所負責人楊澤方也表示“期待政府可以向民營醫(yī)療機構(gòu)采購基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，讓體制內(nèi)外的基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)能同場競技。”

卓正醫(yī)療總裁周方則對八點健聞表示，希望醫(yī)保支付政策能夠向上海等城市學習，“允許患者在醫(yī)保標準支付的基礎(chǔ)上再自付或商保，而不是二者只能選其一，這樣既可以減輕患者負擔，又能夠支持私立優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展，起到分級診療的作用。

（文中有關(guān)診所、社會辦醫(yī)的政策背景和數(shù)據(jù)資料，由上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心整理提供。）

本文來源于八點健聞，作者：鄭琪，責編：季敏華。