突然收到廣告可以免費體檢?也許就是醫?；鹪p騙犯的陷阱，而他們的花樣還不止這些。

11月14日，中央電視臺曝光了遼寧省沈陽(yáng)市兩家醫院日常雇人住院，騙取醫?；?，醫院、中間聯(lián)絡(luò )人、“病人”內外勾結，分攤錢(qián)款事件。渉事的兩家定點(diǎn)醫療機構均為民營(yíng)，其中濟華醫院為一級綜合醫院，沈陽(yáng)友好腎病中醫院是專(zhuān)科醫院。

此次事件曝光之后，立刻引起兩大主管部門(mén)重視。國家衛健委派出工作組督導，國家醫療保障局局長(cháng)胡靜林親自帶隊趕赴現場(chǎng)，“醫?；鹗侨罕姷木让X(qián)，要嚴厲打擊騙保行為”。

近年來(lái)，無(wú)論公立、民營(yíng)，醫院騙取醫?；鸬那闆r時(shí)有發(fā)生，屢禁不止。2016年12月，媒體披露北京大型三甲醫院門(mén)口，“黃牛”公開(kāi)叫賣(mài)新農合虛假就醫票據，協(xié)助騙取醫?；?，引發(fā)一場(chǎng)全國范圍內打擊騙保套保的執法運動(dòng)。

《財經(jīng)》雜志曾在2016年對基層衛生院騙保進(jìn)行過(guò)深入報道，在整理搜集的400份左右醫療腐敗案卷中，湖南、云南、貴州等地都有多起案件呈現套保騙保。

時(shí)隔兩年，有組織的騙取醫?；鹪俅芜M(jìn)入公眾視線(xiàn)，是否成為又一次全國整頓的開(kāi)端?

對于騙保屢禁不止的原因，南開(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任朱銘來(lái)認為，一方面是監督手段有限，地方醫院有利可圖、有空可鉆;另一方面是經(jīng)濟懲處力度不夠，威懾不強。

“醫療保險領(lǐng)域的道德風(fēng)險不是中國特色，但是像央視報道的案例中，人數眾多、有組織、明目張膽、醫院醫生與參保人合謀騙保就具有中國特色了。對這種明顯違法行為是有法可依的，但司法制度沒(méi)有跟上，民不告，官不究。” 中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍對《財經(jīng)》記者說(shuō)。

巧立名目合謀騙保

此次事件尚未公布騙保金額，但如數額巨大有可能會(huì )涉及詐騙罪等刑事罪名。鄰省吉林才剛剛上演了同一幕，琿春市錫和醫院院長(cháng)、副院長(cháng)、醫院醫?？瓶崎L(cháng)以及4名醫生全部卷入。

免費體檢就是錫和醫院騙保行為的幌子。根據法院查證，醫?？瓶崎L(cháng)段曉丹負責聯(lián)系社區居民，以免費體檢為由吸引大家到醫院，在門(mén)診辦理虛假的住院手續，留下參保信息，當然也會(huì )提供體檢服務(wù)。

隨后，幾位醫生再制作虛假病例，以此向琿春市社保局申報結算，獲取資金。在2015年12月—2016年8月期間，“團隊合作”完成了269人的虛假病例，向社保局申報了75.8萬(wàn)元的醫?；?。截至案發(fā)，實(shí)際領(lǐng)取到3.3萬(wàn)元。

今年8月17日，吉林省延邊朝鮮族自治州中級人民法院再審認定，琿春市錫和醫院院長(cháng)雷聲等人因騙取醫?；鹫J定詐騙罪。

不過(guò)，錫和醫院完成這一過(guò)程并不完全依靠自身，院長(cháng)雷聲因向琿春市社會(huì )醫療保險管理局時(shí)任局長(cháng)白云龍送款15萬(wàn)元(后被退回8萬(wàn)元)，最終認定犯單位行賄罪。數罪并罰，決定執行有期徒刑三年，緩刑五年，罰金人民幣二十萬(wàn)元。

在吉林、遼寧發(fā)生的兩起合謀騙保案，已引起社保機構的關(guān)注。11月13日—15日，國家醫療保障局局長(cháng)胡靜林在遼寧、吉林兩省調研督導打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)工作。調研督導組分別在沈陽(yáng)、長(cháng)春兩市深入了解打擊欺詐騙保工作進(jìn)展，赴醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構實(shí)地了解監管制度建設、機構設置，查看了醫保監管系統和在線(xiàn)監控演示。

誰(shuí)在挖洞

公眾眼中本應人滿(mǎn)為患，忙著(zhù)收錢(qián)的醫療機構如何就讓“騙保套保”演變成了行業(yè)潛規則?

“其實(shí)非一線(xiàn)城市、中小醫院的騙保、套保相對多一些。”朱銘來(lái)向《財經(jīng)》記者介紹。

在收集的400份醫療腐敗案卷中，《財經(jīng)》記者發(fā)現，大醫院集中分布的北京、上海，宣判的醫療腐敗案件數量極少;中西部安徽、貴州、云南、湖南、四川等地多發(fā)此類(lèi)違法行為，且以鄉鎮衛生院和縣級醫院為主，涉及鄉鎮衛生院的案卷就已超過(guò)170件。

近年來(lái)，三甲醫院的虹吸效應、農村人口外遷等因素在加劇基層醫療機構的窘境?！敦斀?jīng)》記者在走訪(fǎng)黑龍江、山西、江蘇等地的縣、鄉醫院時(shí)，均注意到部分醫院床位大量空置的現象。

一些基層醫院管理者看中“農合醫療保險造假的病歷照樣能報銷(xiāo)，存在漏洞”，起了通過(guò)這種方式來(lái)提高醫院的效益的想法。湖南湘潭縣中醫院白石分院的承包者可謂典型，從2010年到2014年案發(fā)，這家醫院通過(guò)偽造病歷，從294位參保人身上套取近80萬(wàn)元新農合基金和醫療救助基金。

“2011年5月我來(lái)白石分院工作，醫院的效益也不是很好。但是我們幾個(gè)承包人看到有些病人在我們醫院住了一兩天院，拿了藥就回家了，醫師在做病歷的時(shí)候延長(cháng)了他們的住院時(shí)間，這樣能獲得更多的農合醫療保險金，我們覺(jué)得農合醫療保險報銷(xiāo)這一塊有漏洞可以鉆。” 湖南省湘潭縣中醫院的承包者之一陳亞旋在其證言中陳述。

白石醫院套保利用的這294人中，相當一部分還是住在養老院的民政救助老人。享有醫保特殊照顧的群體成為騙保醫療機構攻克的主要目標。

當時(shí)城鎮居民醫保和新農合還沒(méi)有整合。新農合和民政部門(mén)對五保戶(hù)、低保人群等弱勢群體有特殊照顧。按照湖南當地政策，“五保戶(hù)”免起補線(xiàn)，農合報銷(xiāo)85%住院醫藥費，民政部門(mén)報銷(xiāo)剩余的15%;“低保戶(hù)”免起補線(xiàn)，農合報銷(xiāo)75%住院醫藥費，剩余的可報部分由民政部門(mén)報銷(xiāo)一半。

此次事發(fā)的沈陽(yáng)市醫保規定，退休人員在一級醫院住院享有97%的報銷(xiāo)額度。每天都有兩輛面包車(chē)拉著(zhù)這些老人去辦住院手續。

住院病歷造假主要有三種方式：第一種是“掛床”，即通過(guò)參保人員信息，虛造住院手續，虛報住院醫療費用;第二，延長(cháng)患者住院時(shí)間，或虛開(kāi)藥品、虛造檢查類(lèi)別，增加住院費用;第三，演員“患者”接受住院治療，或者拿藥，然后虛造住院手續，虛報費用。

套保甚至已成為業(yè)界的潛規則。大量公開(kāi)曝光的案例顯示，套保往往需要藥品銷(xiāo)售環(huán)節的配合。

基層醫療機構檢測項目和設備都相對簡(jiǎn)單，在國家推進(jìn)的分級診療制度規劃中，也定位慢性病、常見(jiàn)病、多發(fā)病的首診和轉診，因此銷(xiāo)售藥品就是其最主要的收入來(lái)源。

由于醫保和采購環(huán)節對藥品管理有規定，鄉鎮衛生院的基藥銷(xiāo)售量必須與藥企出庫記錄、醫院藥品庫存對應起來(lái)。很多情況下，衛生院騙保的錢(qián)，需要通過(guò)虛假購藥套取出來(lái);衛生院虛假購藥，又需要套保來(lái)實(shí)現賬面購銷(xiāo)平衡。這樣一輪輪循環(huán)下去，不斷吞噬救命的醫?；?。

直接的解決方案在于強化監管。“如果監督有效就能防患于未然?；鸨O督不力是最根本的原因，既沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的監督機制，也沒(méi)有人手、沒(méi)有機構，這又與醫保經(jīng)辦機構參公管理有關(guān)。醫保經(jīng)辦參公管理，人事編制和人員經(jīng)費都是受到嚴格控制的。”李珍說(shuō)。

朱銘來(lái)建議，醫療機構是監督重點(diǎn)，可以配合大數據、信息化系統等強化檢查，立法配合加大處罰，同時(shí)也要加強宣傳，讓普通百姓認識到騙保損害公眾利益的嚴重性，不是“人人都該拿點(diǎn)”。

真的醫好這類(lèi)“病”，要讓基層醫療機構“活”起來(lái)，然而，并非一日之功。