“我不想死，我想活著(zhù)，行嗎？”

“滴，滴——”

心電監護儀上的小綠點(diǎn)最后不舍地顫動(dòng)了一下，終歸于一道絕望的直線(xiàn)，將吳曉寧（化名）的生命定格在了18歲。

吳曉寧，一名必須終身服用抗病毒藥物的慢性乙肝患者，一旦私自停藥，后果不堪設想。然而，每年數千元的藥費早已將這個(gè)來(lái)自國家著(zhù)名貧困縣的家庭掏空。

收到大學(xué)錄取通知書(shū)的那一天，為了減輕家里的經(jīng)濟負擔，吳曉寧悄悄地停吃了兩年的藥。

不到三個(gè)月，停藥引起的爆發(fā)型肝炎造成急性肝衰竭。

多年來(lái)，吳曉寧的父母無(wú)時(shí)無(wú)刻不在自責，如果家里能富裕一點(diǎn)，如果能早一點(diǎn)發(fā)現孩子停藥，如果……

人，最大的痛苦是什么？是至親的離去？還是，明知可以挽救而束手的無(wú)力？

去年，電影《我不是藥神》以最心酸、最荒誕的手法刻畫(huà)了因高昂藥費而陷落在疾病、金錢(qián)和尊嚴漩渦中的社會(huì )底層人物，因深深刺痛國人最敏感、脆弱的神經(jīng)，而迅速成為一現象級熱潮席卷全國，將看病難、看病貴這一社會(huì )現實(shí)推到了輿論的風(fēng)口浪尖上。

“沒(méi)人能一輩子不生病”，那些有藥生無(wú)藥死的選擇，實(shí)則是有錢(qián)生無(wú)錢(qián)死的現實(shí)。當眾生的生命權與天價(jià)的救命藥沖突時(shí)，與其責怪藥企的暴利，不如想想如何讓貧窮不再是橫亙在生與死之間的鴻溝。

渴望下崗的“藥神”

2019年3月18日，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫院感染科診室外一陣小小的騷動(dòng)，診室里剛剛開(kāi)出了全國“4+7”試點(diǎn)城市集中采購中標藥品的第一張處方，處方藥為治療慢性乙型肝炎的抗病毒藥恩替卡韋，新售價(jià)為17.36元/盒/28片，而在這一新政實(shí)施前，恩替卡韋原研藥的價(jià)格為175.68元/盒/7片，降價(jià)幅度之大遠遠超出了人們的想象。

秦偉（化名）趕緊掏出手機在一個(gè)500人的大群里敲下了一行字：“兄弟姐妹們！是真的，17塊！”因為激動(dòng)，他的手有一點(diǎn)顫抖。

隨即，群里炸開(kāi)了鍋。這是一個(gè)乙肝病友群。

秦偉，一名普通工人，一名慢性乙肝患者，同時(shí)他還有另一個(gè)神秘的身份。他在為一個(gè)500人乙肝病友群的部分病友，從印度經(jīng)銷(xiāo)商手里代購治療乙肝的仿制藥。

一開(kāi)始，秦偉只是聽(tīng)說(shuō)印度的仿制藥比國內便宜很多，雖然乙肝用藥并不像《我不是藥神》中慢粒白血病的靶向藥貴得那么離譜，但因為需要終身服用，所以算下來(lái)總的費用也是相當“可觀(guān)”的。秦偉萌生了購買(mǎi)印度仿制藥的想法。

他很快從一個(gè)老病友處打聽(tīng)到了購買(mǎi)渠道。到現在他都清楚地記得第一次通過(guò)網(wǎng)絡(luò )和印度經(jīng)銷(xiāo)商溝通時(shí)既緊張又警惕的情形。后來(lái)，有一個(gè)病友找他代購，然后有了第二個(gè)，久而久之形成了一個(gè)不小的群體。

原來(lái)，現實(shí)生活中“藥神”離我們并不遙遠。

而今天，這位“藥神”拿著(zhù)手里的處方單，樂(lè )呵呵地說(shuō)：“真希望從今天起，我就下崗了！”

讓我們把時(shí)間回溯到2018年12月6日。這一天，注定要被載入中國醫藥行業(yè)的歷史。

這一天，在上海的蒙蒙細雨中，一場(chǎng)即將影響中國整個(gè)醫藥行業(yè)的價(jià)格博弈正在進(jìn)行。如果說(shuō)“抗癌藥醫保談判”是國家醫療保障局組建后燒的第一把火，這一次的“4+7”城市帶量采購無(wú)疑是2018年中國醫藥行業(yè)燒得最旺的一把火。

最終，25個(gè)品種中標，正大天晴集團的恩替卡韋以超過(guò)94%的降幅燃爆整個(gè)醫藥圈，也即是說(shuō)在“4+7”城市的公立醫院，患者只需用原價(jià)的0.6折即可買(mǎi)到該藥。其他中標品種的降價(jià)也超過(guò)60%，整個(gè)醫藥界沸騰了。

何為“4+7”城市帶量采購？

去年，中央全面深化改革委員會(huì )第五次會(huì )議審議通過(guò)了《國家組織藥品采購試點(diǎn)方案》，醞釀許久的帶量采購方案在國家意志的主導下正式落地。

第一批選擇“4+7”城市作為試點(diǎn)，即在北京、上海、天津、重慶四個(gè)直轄市和廣州、深圳、沈陽(yáng)、大連、西安、成都、廈門(mén)7個(gè)城市開(kāi)展的跨區域藥品帶量采購，以通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥代替專(zhuān)利過(guò)期的高價(jià)原研藥，以量換價(jià)。

這是一次以解決我國醫藥費用虛高及過(guò)度醫療現象為目的的改革，之所以稱(chēng)其為“改革”，代表其不以企業(yè)、醫院等改革中的利益群體的訴求為轉移。第一批參與其中的企業(yè)，無(wú)論受益與否，他們都是這場(chǎng)改革的第一批擁抱者。

“4+7”帶量采購試點(diǎn)一經(jīng)提出就已經(jīng)向市場(chǎng)發(fā)出了信號——醫藥的世界要改變了！

蝴蝶效應

縱觀(guān)這次帶量采購，從市場(chǎng)規模而言，“4+7”的11座試點(diǎn)城市僅占據中國醫藥市場(chǎng)的30%；從采購數量而言，“4+7”所涉及的藥品數量?jì)r(jià)值只有70億元，但這70億元的市場(chǎng)足以撬動(dòng)整個(gè)中國醫藥行業(yè)的轉型。

其背后的頂層設計蘊藏著(zhù)巨大的蝴蝶效應，必將撼動(dòng)中國醫藥生態(tài)鏈上的各方，無(wú)論參與與否，這場(chǎng)醫藥行業(yè)的深度改革都在有意無(wú)意地改變著(zhù)整個(gè)行業(yè)的軌跡。

價(jià)格聯(lián)動(dòng)倒逼藥企“地板價(jià)”

2018年12月6日，上海市天山路1800號6號樓擠滿(mǎn)了人，“4+7”帶量采購今天即將在這里開(kāi)標。

成都倍特制藥的代表周俊在會(huì )場(chǎng)外邊焦急地等候，而他的兩個(gè)同事在里邊，他們都整夜沒(méi)有合眼。

凌晨四點(diǎn)的時(shí)候，他們還商量著(zhù)把報價(jià)再次調低，將替諾福韋的價(jià)格降到了每盒17.72元，這相比市場(chǎng)價(jià)已經(jīng)降低了96%，基本就是成本價(jià)了。

周俊沒(méi)給自己留余地，也沒(méi)給競爭對手留余地。

最終結果顯示，正大天晴報價(jià)28元/盒，齊魯制藥報價(jià)21元/盒，成都倍特以每片不足1毛的利潤優(yōu)勢險勝。

“談不上高興，沒(méi)有任何一家企業(yè)可以輕松面對如此巨大的價(jià)格落差。”本想以一頓豐盛晚宴犒勞自己的周俊三人心情復雜。

帶量采購的結果公布后，成都倍特制藥的替諾福韋、南京正大天晴的恩替卡韋分別以96%和94%的降幅給醫藥行業(yè)帶來(lái)了不小的恐慌。

政策的野心和實(shí)力，在這種時(shí)候顯露無(wú)疑。

“我們內部叫慘勝，殺敵一千自損八百。中國藥企躺著(zhù)就能賺錢(qián)的高毛利時(shí)代已經(jīng)過(guò)去了，這就是大趨勢。”周俊相信，第一批擁抱改革者才能是最后的勝利者。

實(shí)際上，各方都在緊盯著(zhù)這次帶量采購的后續演變，企業(yè)都知道，任何一次掉隊都可能被市場(chǎng)徹底地淘汰，一場(chǎng)市場(chǎng)自發(fā)的價(jià)格聯(lián)動(dòng)正在悄悄進(jìn)行。

這次，入選“4+7”帶量采購的藥品都是同治療領(lǐng)域中最有優(yōu)勢的品種，這些產(chǎn)品的大幅降價(jià)必定會(huì )影響同領(lǐng)域的其他藥品做出價(jià)格調整。如阿托伐他汀被“地板價(jià)”了，必然帶動(dòng)其他他汀類(lèi)產(chǎn)品的“地板價(jià)”，恩替卡韋和替諾福韋的“地板價(jià)”，也必將倒逼其他乙肝類(lèi)藥品的“地板價(jià)”……

從地域上而言，這次“4+7”試點(diǎn)的11個(gè)城市，分布在中國的東南西北，基本上涵蓋大區域范圍內最具影響力的城市，而在非“4+7”試點(diǎn)區域，各省市也已經(jīng)在摩拳擦掌。

福建省、江蘇省無(wú)錫市已經(jīng)將公立醫療機構統一采購、使用“4+7”中選藥品列入計劃；河北省唐山市、秦皇島市、邯鄲市，以及湖北省武漢市也傳出有意聯(lián)動(dòng)“4+7”集采價(jià)格或進(jìn)行帶量采購的消息。

這些都無(wú)疑給沒(méi)進(jìn)入“4+7”的藥品以巨大的震懾，很多藥品已經(jīng)自發(fā)降價(jià)，有的藥降價(jià)幅度比“4+7”還狠！

中標藥品零售渠道受阻只是暫時(shí)

一個(gè)奇怪的現象是，“4+7”帶量采購落地后，在11個(gè)試點(diǎn)城市的藥房里，中標的藥品反而變得難覓蹤跡。

記者走訪(fǎng)了重慶的8家藥房，僅有一家在售正大天晴的恩替卡韋分散片，并且售價(jià)為328元/盒/28片，比醫院高出了近20倍。藥房銷(xiāo)售人員給出的解釋是：“醫院和藥房的進(jìn)貨渠道和進(jìn)貨價(jià)格是不同的，醫院有國家醫保的補助，藥房沒(méi)有。”

無(wú)法獲得較低的采購價(jià)，藥店零售價(jià)格自然在和公立醫院的競爭中失去優(yōu)勢，不愿意采購“4+7”中標藥品也就在情理之中了。

此外，一個(gè)不和諧的音符也在悄悄奏響。2021年底，仍未通過(guò)一致性評價(jià)的仿藥將會(huì )面臨不予注冊的風(fēng)險。因此，有部分企業(yè)以幾乎腰斬的價(jià)格、給足藥房利潤空間鋪陳零售渠道，以求在最后期限以前瘋狂一把。

但，相信這一現象只是暫時(shí)的。未來(lái)隨著(zhù)仿制藥一致性評價(jià)和帶量采購政策的逐步推進(jìn)，政府招標采購方式的不斷調整，整個(gè)行業(yè)上下游的競爭格局都將發(fā)生變化，消費者將會(huì )在藥房購買(mǎi)到更多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的仿制藥。

醫藥代表或將“消亡”

醫藥代表是什么？是貼在醫生辦公室門(mén)上禁止入內的標示，是推高藥價(jià)、滋生腐敗的元兇？

近年來(lái)，貼在醫藥代表身上的負面標簽太多了。

“去年，80多個(gè)大區經(jīng)理就有50多個(gè)辭職，離職率超過(guò)了60%。”某藥企一銷(xiāo)售經(jīng)理介紹道。

2019年，醫藥代表這個(gè)群體面臨著(zhù)前所未有的洗牌。

擠壓銷(xiāo)售費用，讓仿制藥的主要利潤回歸生產(chǎn)是這次“4+7”藥品定價(jià)的主要頂層邏輯。

在我國，患者所支付的藥品費用50%-70%都來(lái)自于銷(xiāo)售環(huán)節，除了賬面上的銷(xiāo)售費用外，公關(guān)費、銷(xiāo)售人員的工資都可以視作銷(xiāo)售費用，不少藥企的銷(xiāo)售團隊規模遠遠超過(guò)研發(fā)和生產(chǎn)人員，這都是極不正常、不健康的現象。

“4+7”來(lái)了，以銷(xiāo)售為主導的邏輯必須要變了。中標藥品平均降價(jià)幅度在60%，恰好是擠掉了銷(xiāo)售環(huán)節的“水分”，那企業(yè)必須要減去銷(xiāo)售隊伍的“水分”，就是不過(guò)大腦也能想到的事情。

醫藥代表若不找到自己轉型升級的出路，“消亡”恐怕將是他難以逃脫的宿命。

中國醫藥“4+7”后時(shí)代

在“4+7”帶量采購及其引發(fā)蝴蝶效應的綜合作用下，醫藥行業(yè)環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了深刻的變化，在打亂許多企業(yè)戰略部署的同時(shí)，也讓部分企業(yè)陷入了挑戰與抉擇。

如果說(shuō)，歐美和日本今天的醫藥市場(chǎng)能反應中國的明天，應該有一定道理。

1970年代，日本有超過(guò)3000家的醫藥企業(yè)，近10萬(wàn)個(gè)品種，市場(chǎng)混亂程度較中國有過(guò)之無(wú)不及。此后，日本政府痛下決心，通過(guò)多輪一致性評價(jià)、招標改革、集中采購、市場(chǎng)準入等手段，最終讓醫藥行業(yè)集體得到了大幅度的提升，多家創(chuàng )新制藥企業(yè)躋身世界制藥工業(yè)20強。

目前，日本全國藥企僅300家，主要制藥企業(yè)僅30家。還有就是少量的仿藥企業(yè)和200來(lái)家以研發(fā)為主的創(chuàng )新企業(yè)。完成這一系列改革，日本用了40年的時(shí)間。

對于未來(lái)，中國藥企有一個(gè)共識：帶量采購正在且一定會(huì )倒逼企業(yè)進(jìn)行轉型和創(chuàng )新。未來(lái)仿制藥企業(yè)一定是手握幾十個(gè)仿制藥，在一致性評價(jià)、帶量采購等一輪一輪的戰場(chǎng)里廝殺出來(lái)，成為仿制藥行業(yè)的領(lǐng)導者，而熬不過(guò)去的企業(yè)將被自然淘汰。

最終，市場(chǎng)必將引導創(chuàng )新藥企業(yè)與仿制藥企業(yè)分離，創(chuàng )新藥企業(yè)專(zhuān)心研發(fā)創(chuàng )新，賺取少量市場(chǎng)但是高利潤；而仿制藥企業(yè)專(zhuān)注生產(chǎn)，通過(guò)精益管理，提高質(zhì)量，降低成本，賺取少量利潤但是占領(lǐng)域大部分市場(chǎng)規模。而不論是仿制藥企業(yè)還是創(chuàng )新藥企業(yè)都必須以產(chǎn)品為主導，這才是國家希望看到的遠景目標。

7月10日，國內最大的疫苗分銷(xiāo)商泰凌醫藥收購創(chuàng )新藥研發(fā)公司漢都藥業(yè)，宣布正式向“創(chuàng )新研發(fā)”型企業(yè)轉型，正是基于對未來(lái)中國醫藥行業(yè)局勢的判斷和把握。

每個(gè)企業(yè)在十字路口，都會(huì )面對抉擇，是走創(chuàng )新藥的道路，還是仿創(chuàng )結合，或是瞄準仿制藥不放松，甚至堅持做高品質(zhì)中藥，都是出路。不管哪一條路，堅持走下去，都會(huì )闖出黑暗，迎接黎明。

今天，“藥神”秦偉還沒(méi)能真正實(shí)現“下崗”的夙愿，他還在廈門(mén)的醫院幫助“4+7”試點(diǎn)城市以外的病友開(kāi)藥，病友群里每天討論得最熱烈的話(huà)題就是試點(diǎn)何時(shí)能夠在全國普及。

這樣的期盼不僅來(lái)自乙肝病友，更來(lái)自千千萬(wàn)萬(wàn)深陷病痛與貧窮雙重困境，渴望有尊嚴地活著(zhù)的人們。

實(shí)際上，今年4月3日，總理在主持國務(wù)院常務(wù)會(huì )議聽(tīng)取藥品集中采購、短缺藥供應及醫療救助工作匯報，要求讓更多群眾在用藥就醫上受益時(shí)，就已經(jīng)提出帶量采購要全面推開(kāi)。

第二輪帶量采購最快在今年9月就會(huì )進(jìn)行，不論是藥品種類(lèi)還是試點(diǎn)范圍都有望大幅增加。

可是，當喧囂退去后，我們難免生出一聲嘆息：如果“4+7”帶量采購來(lái)得更早一點(diǎn)，是不是吳曉寧就能夠完成大學(xué)學(xué)業(yè)，能夠結婚、生子，甚至改變家庭的貧困……